Aanmelding Pret in herstel

Beste aanmelder,

Bedankt voor je aanmelding bij Pret in Herstel. We waarderen je vertrouwen en doen ons best om je aanmelding zo snel mogelijk in behandeling te nemen. Binnenkort ontvang je van ons een reactie.

Wat kun je in de tussentijd doen?
Om het proces soepel te laten verlopen en vertraging te voorkomen, is het belangrijk dat we alle benodigde gegevens tijdig ontvangen. We vragen je daarom alvast de volgende documenten op te vragen bij de kliniek van herkomst:

  • Behandelplan en/of intakeverslag

  • DSM-5 classificatie

Zodra je deze informatie hebt, kun je die aan ons doorsturen via het portaal of e-mail.

Dank je wel voor je medewerking!
Team Pret in Herstel

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijzer type *
Verwijzer contactpersoon *

Verwijzer adres

Adres *
Postcode / Plaats
 / 
Verwijzer telefoon *
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? 

Behandeling

Voorkeurslocatie 

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Reden aanmelding *
Klachthistorieomschrijving 
Andere informatie *

Belangrijk! Graag uitstroom datum kliniek vermelden.

Akkoord verwerking gegevens *

Lees hier de voorwaarden