Aanmelding Pret in herstel

Beste aanmelder,

Kun je in de bijlage graag het intakeverslag en/of behandelplan en/of verwijzing, DSM5, toestemmingverklaring en medicatielijst uploaden.

Bedankt voor je aanmelding bij Pret in herstel. We waarderen je vertrouwen en doen ons best om je aanmelding zo snel mogelijk in behandeling te nemen. Binnenkort ontvang je van ons een reactie.

Dank je wel voor je medewerking!
Team Pret in herstel

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijzer type *
Verwijzer contactpersoon *

Verwijzer adres

Adres *
Postcode / Plaats
 / 
Verwijzer telefoon *
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? 

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Behandeling

Voorkeurslocatie 

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj

Verzekering

Verzekeringpolisnummer 
Reden aanmelding *
Klachthistorieomschrijving *
Andere informatie *

Belangrijk! Graag uitstroom datum en naam kliniek vermelden. Email; behandelaar of algemeen

Akkoord op de algemene voorwaarden en reglement *

https://pretinherstel.nl/downloads/Algemene-voorwaarden-Pret-in-herstel-BV.pdf